重症监护室的选择:尊严和与死亡抗争的代价

重症监护室的选择:我们的记者/彭丹尼在重症监护室(重症监护室)里,医生们看到了太多坚持,他们知道自己做不到,也学会了接受不应该放弃的放弃。

重症监护室决策的困难不仅在于克服医学的不确定性,还在于基于情感、金钱、人性和伦理的重症监护室外人们的各种游戏和考虑。

一个走钢丝的“危重病人”患有危险的疾病。每分钟都必须做出决定,这相当于高空空走钢丝。如何走路既是风险也是压力。

重症监护室的医生以她的书《医学声明:重症监护室的故事》为例,这样写道。

这种生死赌博的选择往往落在重症监护室医生身上。

在这个关键时刻,任何外部因素,如家庭成员的态度,都会影响医生的决定。

董飞是北京一家顶级医院的医生,现已在内科重症监护室轮换。

他说,当患者病情明确、诊断和治疗的主要问题明确时,治疗计划相对明确,但当患者病情不确定、时间不多时,往往会出现危险和破坏性的情况。

他接待了一位患淋巴瘤的老人。他因胃肠道受累而发病,并因癫痫发作被转到内科重症监护病房。检查发现淋巴瘤侵犯了中枢神经系统。经过有针对性的治疗,他的病情有一段时间有所好转。

但是在老人即将返回普通病房的前一天,他突然有大量的血便伴随着失血性休克。

这对医生来说非常困难,因为胃肠道出血的原因可能是淋巴瘤的表现。这种出血通常是消化道弥漫性出血。内科保守止血非常困难,有时可能需要手术。

然而,没有人能保证病人是否足够大,能够经受住考验。

当医生犹豫不决时,病人的家人大声疾呼,要求以坚定的态度积极治疗。

在家人的支持下,医生们决定试一试。

在大剂量血管活性药物的支持下,他们给老人做了腹部盆地增强扫描检查。结果出乎意料,发现其实只是小肠血管出血。

医生及时治疗了病人,当晚病人的血压稳定下来,最终将危机转化为平静。

董飞说,在大多数情况下,有一套处理各种疾病的标准程序。

然而,如果一个治疗计划得以实施,当病人遭受身体疼痛,病人的家庭成员承受经济压力时,医生“每天心里最挣扎和纠结的事情”就是等待病人从这些费用中得到好结果。

尽管现代医学繁荣发展,但仍无法从许多特定的病症和疾病中恢复,特别是在死亡率最高的重症监护室。

“但是许多病人和他们的家人不明白。他们认为看医生就像去超市一样。付完钱后,他们必须购买他们想要的商品。

郑州大学第二附属医院重症监护室主任刘晓军也表示,家庭成员对治疗效果的过高期望和对医疗不确定性的低估,将使医生倾向于胆小怕事,不承担风险,以免受到指责。“在这种情况下,最终的受害者只能是病人。

贾表长期在浙江省嘉兴市第一人民医院重症监护室工作。

她记得那是一个刚刚接受肝脏手术并被转移到普通病房的病人,但几个小时后突然出现呼吸衰竭。

即使通过气管插管维持呼吸,血氧饱和度也只有85%低,而正常人的血氧饱和度在95%以上。

外科医生怀疑肺栓塞。

手术后仅一天,诊断还没有得到证实。如果草率使用溶栓药物,伤口可能会出现大出血。如果赌注输了,而且根本没有栓塞,溶栓药物引起的出血会更致命。

但是医生没有时间犹豫。

在制备溶栓药物时,他们在患者生命体征不稳定的压力下进行了CT血管造影,并打印了溶栓风险通知。各种措施都是以多管齐下的方式采取的,每一分钟都很重要。

当影像检查显示有血栓时,这个家庭就出了问题——疾病的突然逆转让外行人难以接受和理解,他们不停地问各种各样的“为什么”。

虽然医生不在这一点上问这些问题是浪费时间,但是没有家属的同意,营救是不能进行的。

二十分钟后,双方仍然僵持不下。

警察最后直接问道,“它是可溶的吗?快考虑一下。如果需要很长时间才能在不溶栓的情况下输氧,心跳可能会立即停止。

”她非常清楚,使用这样一种“激烈”的语气是有风险的——一旦治疗失败,这可能成为家庭成员事后指责的把柄。

最后,家人犹豫不决地签了名。

幸运的是,溶栓后一周,病人拔出气管导管,顺利地从重症监护室转出。

原因与情感北京协和医院一位不愿透露姓名的重症监护室医生将医生与患者家属之间的对话总结为两大主题:可以治疗吗?你有钱吗?似乎前者是医生的事,后者是家庭成员的事。然而,医疗决策并不是按照自己的方式进行的。相反,即使医生已经掌握了治疗情况,家庭成员的态度也会影响决定。

孩子们的家人在深夜被叫到重症监护室,医生介绍了他们的情况。

对于病人的家人来说,当医务人员对自己大喊大叫时,他们既高兴又害怕。

他们期待着听到好消息,病人可以被转移出重症监护室,并且害怕所有关于病人的坏消息。

照片/在拯救视觉中国的过程中,董飞逐渐学会了衡量:对于那些有爱的心情,有良好的基本身体机能,但突然遭受严重创伤的人,应该毫不犹豫地治疗他们。即使病人的家庭状况不好,医生也会说服他的家人借钱治疗。然而,如果情况正好相反,决策就会变得不同。此时,不管有没有钱,激进化不一定是最好的策略。

医生希望通过他们的专业判断来指导病人的家人做出“正确的决定”。

然而,人们的选择并不一定用理性来衡量,所谓的“正确判断”也因人而异。

去年5月,金超79岁的祖父跌倒后诱发横纹肌溶解症,伴有急性肾功能衰竭和肝功能指标比正常高数千倍的肝功能衰竭,并立即从骨科转到武汉第一人民医院重症监护室。

半个月后,重症监护室主任跟他说,希望渺茫,后续治疗和维护的费用非常高。

在此期间,医院账单的数量每天都在增加。

他记得入住重症监护室的第一天,中午的账单还是5000元,两三个小时后就变成了8000元。“关键不是一两天。你不知道还有多少天,还有多少这样的账单等着你。

“根据平均每天5000元,至少一个月要花15万元。

金超在浙江经营着一家家庭建材企业,年收入超过50万元,但他负担不起这么大的开支。

因为费用太高,奶奶想放弃一点。

然而,金超的父母从小就离婚了,他从小学二年级开始就和祖父母住在一起。

他听不到“放弃”这个词,决定积极治疗。

当时,他的祖父患有复杂的肺部感染。最好的抗生素每次注射的费用超过1000元,他必须自己支付费用。然而,他要求最好的药物和最好的医生来做手术,他甚至没有放弃一丝生存的希望。

在重症监护室,董飞经历了太多类似的情况。

不久后,他住进了内科重症监护室,一位患有自身免疫性溶血性贫血的老妇人也被收治。

病人很快使用了危重病护理的“终极武器”——人工膜肺(ECMO),但他的病情仍在恶化。

病人的孩子都在国外,只有他的妻子来探望。

医生们无能为力,告诉老人继续治疗只有两次空。

然而,老人说,即使他卖掉房子,他也必须被治愈。

坚持治疗十几天后,老人仍然让他的妻子离开,他的情绪如此平静,医生们都有些惊讶。

但是那天晚上,当董飞穿过走廊时,他看见老人独自在走廊里看着天花板哭泣。

直到那时,他才意识到,尽管老人在医生面前已经明白了,但他仍然无法在情感上接受妻子的离去。

董飞说,大多数时候人们看不清楚这种坚持已经超出了医学能力,但是他们不能在感情上放弃。

“如果是你,你会怎么做?”记者问道。

“如果我是病人,我会放弃;如果我是她的丈夫,我会和他做同样的选择。

”董飞平静地回答道。

和金超告别的最好的祖父去年11月离开了。

现在想来,他非常清楚那是人为地将爷爷的死亡时间延后半年,也是毫无生活质量的半年:由于插着呼吸机的管子,喉部肌肉受损,任何吞咽都会呛到肺里,只能依靠鼻饲管将营养液从胃管送往小肠,还要不停歇地注射抗生素对付感染以及使用药物帮助肠胃恢复功能。现在我想起来,他很清楚这是人为推迟爷爷的死亡半年,也是没有生活质量的半年:由于插入呼吸机的管子,喉咙肌肉受损,任何吞咽都会噎到肺部,他只能依靠鼻饲管将营养液从胃管输送到小肠,注射抗生素来处理感染,并使用药物帮助胃恢复功能。

老人的整个嘴唇在流血,他的上颚结痂成黄色。他需要双手定期清洗。

各种对身体的治疗摧毁了精神,爷爷在后期开始有了一些精神障碍,甚至不时胡言乱语——“医生和护士要重点治疗他,每天给他打针让他死去。

”金超回忆起爷爷当时的情况。

这位在武汉地质系统工作了大半辈子的知识分子,在生命的最后几天已经没有尊严了。

首都医科大学附属复兴医院重症监护室主任Xi·明秀将重症监护室比作“协助自杀”。

假设竞争对手是死亡,重症监护室是一个有各种武器可用的地方:叶可膜代替心肺工作,鼻饲管确保营养供应,呼吸机维持机械通气,监护仪确保心率和血压得到密切观察和控制…在这里,医务人员精通各种仪器,当各种管子被全身完全覆盖时,患有单个器官或多个器官衰竭的危重病人有很高的逃生可能性。

休息结束时,一名护士戴上口罩,进入重症监护室病房。

然而,正如美国医生加文在他的书《最好的告别》中所说,“死亡是我们的敌人,注定是最后的赢家。

今天,重症监护室的死亡率仍然在6.4%和40%之间波动,美国每年死亡的病人中约有22%在重症监护室。

如果有一个地方人们最有可能想到死亡,那就是重症监护室。如果有一个地方最需要讨论临终关怀和有尊严的死亡问题,那也可能是重症监护室。

译者彭小华和伊斯兰法院联盟有许多间接的交集。

七年前,她遇到了她亲戚的母亲的脑干,一直住在重症监护室,直到现在都没有知觉。她还了解到,由于中国长期忌讳谈论死亡,当亲友看到老人突然意外死亡时,孩子们甚至不知道如何处置骨灰,因为他们不知道老人的意愿。

2014年,当彭小华读盖文的《最好的告别》时,他得到了一笔财富。

考虑到她周围类似的过度治疗和人们面对临终时普遍的困惑,她觉得把这本书介绍给这个国家很重要。

与这本书的联系是一个开端。近年来,她一直密切关注死亡和垂死的话题。

她认为,在这个时代,有这么多延长生命的方法,人们很难自然地死去。

北京大学医学人文研究所教授王方毅指出:“一个好的结局应该是一种权利和福利,这样绝大多数人才能通过和平温和的医疗渠道,带着尊严、少痛苦、多快乐地走上死亡之路。好的结局也应该是社会伦理共识和自我教育运动。

”在爷爷治疗的中途,看着老人如此痛苦,金超承认自己后悔了。

“但说实话,你说“放弃”这两个字,谁敢说?我不敢说。

”他进一步解释道,假设奶奶说放弃,她会觉得孙子会怪她;如果你说你放弃了,你害怕别人会责怪你。

“事实上,我们的自私也占了很大一部分。

“在他和母亲住院期间,彭小华和病房里的病人家属谈到了这个问题。大多数人说,他们不愿意在临终时“遭受与重症监护室相关的犯罪”,但在治疗家人时,他们会选择积极地拼命治疗他们,因为他们“害怕被别人讨论”。

彭小华说,这一切都在起作用。

彭小华的岳母是英国人。大约十年前,当她搬进疗养院时,她签署了一份法律文件,声明她将来不能自己做医疗决定。这项权利授予了她的大女儿和儿子。

2015年,她因心脏问题住进了重症监护室,但医生说这种情况很有可能在未来再次发生。那你想救她吗?当时,她88岁,患有老年痴呆症。

她的两个“代理人”代表他们自己,认为他们不愿意在重症监护室接受各种侵入性手术,为她签署了一份“生前遗嘱”:不抢救、不进入重症监护室、不呼吸机、不气管切开、不鼻饲。

2016年,由于尿路感染,老年人仅过了一周就平静地离开了。

根据国家有关规定,慢性消耗性疾病、肿瘤的终末状态、不可逆疾病以及无法从强化监测和治疗中获益的患者一般不属于强化内科的治疗范围。

然而,几乎所有的重症监护室医生都治疗过这类患者——他们通常是晚期肿瘤患者,以及患有各种并发症的老年患者,甚至长期卧床不起或患有中枢神经系统疾病,如偏瘫和帕金森病。

一位重症监护室医生告诉《中国新闻周刊》,这并不是说这些病人不在乎,而是当维持生命并不能给病人带来任何生活质量时,可能必须考虑有尊严的死亡。

重症监护室医生认为,在没有生活质量的情况下,将生命熬至极限,不仅关系到个人的好下场,也考验着公共医疗资源的承受能力。

王方毅指出,医疗表现正在从生命支持技术支持的缓慢死亡下降到无意识、尊严和质量。

无效医疗面临重症监护室资源的严重短缺,这是以“宁死勿活”的死亡价值绑架医疗资源。

无限期延长病人的生命而没有治愈的可能性值得吗?对此,北京协和医院内科重症监护室主任杜斌认为,医生无权做出这样的价值判断。

如果对病人的家属来说,只要病人有呼吸、心跳,即使昏迷了很长时间,他们都感到放心,这时,医生用什么医学标准来代替病人的家属来判断呢?没有选择的选择当经济实力雄厚的家庭在讨论最佳治疗边界时,在另一组患者面前放弃是唯一可能的选择。

詹清源是中日友好医院呼吸内科和危重病内科的主任。他见过太多的病人因为经济能力不足而直接放弃治疗,或者在入住重症监护室一段时间后中途放弃治疗。

他们有康复的希望,拯救他的生命通常意味着拯救一个家庭。

“当你遇到一个患有严重肺炎的20-30岁年轻人,他可能因为缺钱而无法继续治疗,你无论如何也不能接受。

“他经常面临这样无助的局面,但他所能做的就是设法让病人的家人筹集资金,或者帮助病人筹集水滴,自己也参与捐款。

想起这样的病人,重症监护室的医生们都很难过。

刘晓军曾经接待过一位二十多岁的孕妇。在他眼里,病人只是个孩子。

由于严重肺炎,孕妇已经花费了数十万元。

家人说,“刘主任,我们得走了。这家人什么也没卖。

”刘晓军劝他们留下来,“我们不要走,能治好的!我向你保证,从现在开始到治疗结束,我不需要你再付钱了。

“最后,他保留了年轻的生活。

但现在我想起来了,他有点害怕:如果病人最终没能获救,而家庭成员不得不为此付出代价,他该如何处理成千上万个洞呢?董飞还遇到了一名40多岁的休克病人,他是从急诊室转来的。

他患有心源性休克、脓毒性休克和几乎所有类型的休克。

从下午2点开始,医生一直在做床边治疗、插管、中心静脉导管、调整血管活性药物,直到晚上11点左右,病人的循环终于稳定下来。

这时,他没有空坐下来填写病历,直到午夜之后。

尽管非常累,董飞还是很开心,因为“通过自己的努力,这种生活还是有机会活下去的”

出乎意料的是,第二天早上,一家人敲门进来,说他们没钱就死了。

他的情绪突然一落千丈,“很难过。

那时,你会想到前一天你做了什么。董飞在日记的结尾写道:“我经常讨厌自己的无能,无法更快、更好、更经济地消除病人的痛苦。我也经常抱怨社会保障的无能。我们被迫总是和家人谈论金钱,金钱和金钱,这样病人就可以在费用面前低头。

我只想成为一名纯粹的医生,治疗并拯救病人。我不必看着病人的情感纠葛和复杂的感情。

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